Tehnološki prodori spreminjajo potek zdravljenja srčnega popuščanja - vendar ostajajo dvomi o tem, koliko ljudi bo imelo koristi v bližnji prihodnosti.

R. Morgan Griffin

Naprave za vsaditev se že desetletja uporabljajo za zdravljenje bolezni srca. Prvi srčni spodbujevalnik je bil vsadjen pred več kot 40 leti, implantabilni defibrilatorji pa so bili prvič uporabljeni v začetku 80. let. Toda v zadnjih nekaj letih smo bili priča povečanju tako vrst naprav, ki se testirajo za zdravljenje srčnega popuščanja, kot tudi optimizma strokovnjakov glede njihove uporabnosti.

"Veliko napredkov, ki smo jih imeli pri zdravljenju srčnega popuščanja v zadnjih nekaj letih, je bilo z napravami," pravi Marvin A. Konstam, dr. Med., Vodja kardiologije in direktor za razvoj srca in ožilja v medicinskem centru Tufts-New England. . "To je razburljiv čas."

Eric Rose, MD, se strinja. "Stvari so v zadnjih petih letih dramatično drugačne," pravi vodja oddelka za kirurgijo na Columbia University College zdravnikov in kirurgov. "Na primer, sanje o uporabi strojev za dolgotrajne podporne bolnike s končno fazo srčnega popuščanja so zdaj resničnost."

Toda Rose, ki je vodila študijo enega takšnega vsadka, ki se uporablja pri zdravljenju srčnega popuščanja - pripomoček za pomoč levemu prekatu - je v svojem navdušenju umirjen. "To je resničnost, vendar moram reči, da je to realnost s povprečnimi rezultati na tej točki," pravi. "To je še vedno izboljšanje v primerjavi z Bogom, kar je bila napoved."

Čeprav so napredki v napravah impresivni, se vsi strokovnjaki strinjajo, da smo le v zgodnjih fazah njihovega razvoja. Še vedno je treba videti, kako široko in kako hitro bodo ti reševalni vsadki na voljo za rutinsko zdravljenje srčnega popuščanja.

Glede na to, da srčno popuščanje ni samo po sebi specifična bolezen, temveč pogoj, ki je posledica drugih bolezni, so bili za zdravljenje tega stanja razviti različni pristopi. Nekateri izvirajo iz znanega srčnega spodbujevalnika, drugi pa iz naprav, zasnovanih kot zaustavitve pred presaditvijo srca.

Defibrilatorji za implantacijo (ICD)

ICD se uporablja za zdravljenje srčnega popuščanja, kadar se oseba šteje za visoko tveganje umiranja zaradi nenormalnega srčnega ritma - imenovane nenadne srčne smrti. Gre za majhno napravo, ki se vsadi v prsni koš in nenehno spremlja ritem srca. Če ICD zazna nevarni nenormalni srčni ritem, prinese notranji električni šok v srce - ki je enakovreden šokiranosti z veslami zunaj telesa - ki upa, da bo obnovil normalen srčni ritem.

Nadaljevano

Glede na to, da nenadna srčna smrt zaradi smrtnih, nenormalnih srčnih ritmov povzroči približno 50% vseh srčnih smrti, imajo ICD ogromen potencial. Nedavna študija je pokazala, da so ICD zmanjšali nenadno srčno smrt pri ljudeh, ki so zanj ogroženi - kot so bili tisti s predhodnim srčnim infarktom ali srčnim popuščanjem - za več kot 50%.

Seveda obstaja možnost, da bi imeli ICD za zdravljenje srčnega popuščanja: Če izkušnja šokiranja s škatlo v prsih ne zveni prijetna, imate prav. Medtem ko nekateri poročajo o manjšem nelagodju, so drugi zelo boleči in povzročajo anksioznost. To je še posebej problematično pri ljudeh, ki imajo pogoste epizode tega potencialno usodnega nenormalnega srčnega ritma.

"Nekatere študije so pokazale, da je po dveh pretresih zaskrbljenost ljudi postala visoka," pravi Susan J. Bennett, DNS, RN, profesorica v šoli za medicinske sestre na univerzi Indiana in specialist za zdravljenje bolezni. "Druga stvar, ki se zgodi, je, da so nekateri bolniki, ki so šokirani, hvaležni, ker vedo, da naprava deluje in da vedo, da jim je to rešilo življenje."

ICD-je je mogoče vsaditi samo, vendar se tudi kombinirajo z drugimi napravami, kot je srčno resinhronizacijska terapija, za zdravljenje srčnega popuščanja.

Srčno resinhronizacijska terapija (CRT)

Terapija srčne resinhronizacije je nova in obetavna terapija. "Resinhronizacijska terapija je največja zgodba v terapiji z napravami za srčno popuščanje," pravi Konstam, ki je tudi predsednik Ameriškega Društva za odpoved srca.

Pri nekaterih bolnikih s srčnim popuščanjem postanejo električni signali, ki usklajujejo črpanje različnih srčnih komor, nenavadni, zaradi česar srce ne more učinkovito črpati krvi. Poleg tega že oslabljeno srce izgublja energijo z bojem proti sebi.

Naprave CRT oddajajo električne impulze tako v desno kot v levo prekatno odprtino - dve veliki, glavni črpalni komori srca - obnavljata koordinacijo med obema stranema srca in izboljšujeta njegovo delovanje.

Michael R. Bristow, dr. Med., Zdravstveni center Univerze v Koloradu v Denverju, je sodeloval v eni od največjih raziskav CRT, ki so bile izvedene. Rezultati so bili objavljeni v izdaji maja 2004 New England Journal of Medicine. Udeleženci, vsi, ki so imeli napredovalo srčno popuščanje, so bili razdeljeni v tri skupine: prva skupina je dobila najboljše zdravljenje z zdravili - beta-blokator, zaviralec ACE in diuretik - medtem ko sta drugi in tretji skupini prejeli zdravljenje proti drogam. ali CRT napravo ali CRT napravo z defibrilatorjem (obe napravi sta zdaj združeni v eni napravi). Raziskovalci so ugotovili, da je v primerjavi z agresivnim zdravljenjem samo z dodajanjem CRT zdravljenje zmanjšalo tveganje za smrt za 24%. Združevanje CRT z defibrilatorjem (obe napravi sta zdaj združeni v eni napravi) sta zmanjšali število smrtnih primerov za 36%.

"Z CRT-jem se počutite bolje, ste izven bolnišnice in vam zagotavlja boljšo kakovost življenja," pravi Bristow.

Nadaljevano

Naprave za pomoč levemu preklopu (LVAD)

V preteklosti so se morali ljudje s končno odpovedjo srca zanašati na upanje na presaditev. Naprave za pomoč levemu prekatu (LVAD) so bile prvotno zasnovane kot "mostna" terapija, da bi pomagale ljudem s šibko levo prekatno komoro - glavno črpalno komoro črpalnega srca - preživeti, medtem ko so čakali na presaditev srca.

LVADs so vsajeni, črpalke podobne naprave, ki pomagajo oslabljenemu srcu pri kroženju krvi. Medtem ko so bili LDP prvotno pritrjeni na velike nadzorne plošče v bolnišnicah, so nove naprave manjše in vsebujejo, kar omogoča bolnikom, da zapustijo bolnišnico in se vrnejo domov z majhno zunanjo napravo in baterijo. LVAD-i se običajno uporabljajo pri ljudeh, ki niso upravičeni do presaditve srca, običajno zaradi starosti.

Medtem ko so presaditve zelo učinkovito zdravljenje srčnega popuščanja, so možnosti, da ga dobite, omejene z razpoložljivostjo darovalcev. Le približno 2.500 ljudi v ZDA vsako leto prejme presaditev srca, medtem ko je veliko več na čakalnih seznamih; srčno popuščanje povzroči 50.000 smrtnih primerov letno in prispeva k še 250.000 smrti. Mehanska naprava, kot je LVAD, ki se ne zanaša na donatorje, bi lahko močno vplivala na zdravljenje srčnega popuščanja.

Eric A. Rose, dr. Med., Predsednik oddelka za kirurgijo na Columbia University College of Physicians in Surgeons in glavni kirurg pri Columbia Presbyterian Medical Center, je preizkusil učinkovitost LVAD pri ljudeh s končno stopnjo srčnega popuščanja - 68 so imeli vsadki LVAD in 61 standardno zdravstveno oskrbo. Po dveh letih se je pokazalo, da so LDP zelo izraziti in zmanjšujejo število smrtnih žrtev za 47%.

Morda je eden od najbolj obetavnih vidikov LVADs, da lahko dejansko počivajo na srcu in mu omogočajo, da si opomore; v takih primerih lahko napravo odstranite.

"Na veliko načinov to ni nepričakovano," pravi John Watson, dr. Med., Ki je bil projektni vodja za študijo LVAD. "Eden od prvotnih načinov za zdravljenje srčnega popuščanja je bil počitek v postelji, nekateri pa so se ozdravili.

Toda Rose je previdna. "Mislim, da je bil učinek precenjen," pravi. "Videl sem ljudi, ki so lahko uspešno umaknili svoje LVAD-e, vendar sem videl druge, ki so jim srca znova odpovedali. Mislim, da je uspeh bolj izjema kot pravilo in vse je odvisno od mehanizma srca sploh neuspeh. "

Rose verjame, da se bo tehnologija LVADs za zdravljenje srčnega popuščanja s časom izboljšala in postala bolj razširjena.

"Mislim, da bo uporaba LVAD analogna ledvični dializi," pravi Rose. "Ko je bila dializa prvič uvedena v šestdesetih letih prejšnjega stoletja, je bila obravnavana le kot most do presaditve ledvic. Toda ko se je tehnologija razvila, je prišla do točke, kjer lahko ljudje desetletja živijo na dializi."

Nadaljevano

Vsadki za vsadke?

Po mnenju mnogih je največja ovira za razširjeno uporabo pripomočkov pri zdravljenju srčnega popuščanja njegovi stroški. Zdravljenje z drogami je vsekakor cenejše, kratkoročno pa je večina ljudi s srčnim popuščanjem verjetno zdravljena z drogami in ne z napravami. Strokovnjaki pa bodo verjetno znižali stroške naprav.

"Če imate na tem velikem trgu nekaj učinkovitega, saj naprave izdeluje več kot eno podjetje," pravi Bristow, "se bodo stroški znižali."

Mnogi strokovnjaki ugotavljajo, da medicinski prodori vedno sledijo skrbi glede stroškov. "Ljudje so govorili isto o operaciji koronarnega bypassa, srčnih spodbujevalnikov in defibrilatorjev," pravi Watson, direktor kliničnega in molekularnega medicinskega programa v Nacionalnem inštitutu za srce, pljuča in krvne bolezni. "Z analizo stroškovne učinkovitosti, srčni spodbujevalniki in implantibilni defibrilatorji kažejo, da dolgoročno prihranijo denar."

Kot družba lahko tudi mi ocenjujemo zdravstvene stroške. "Imamo neprimeren način gledanja cenovnih oznak za te naprave," pravi Jay N. Cohn, dr. Med., Iz kardiovaskularnega oddelka na oddelku za medicino na Medicinski fakulteti Univerze v Minnesoti. "Da, LVAD lahko stane veliko, vendar prihranite eno življenje z zračno blazino, ki stane 25 milijonov dolarjev. To je denar od davkov, ki ga vsi plačujemo, da bi v vsakem novem avtomobilu položili zračne blazine in nihče ne dvigne obrvi."

Rose se strinja in trdi, da so visoki stroški odvisni od primerjav, ki jih uporabljamo. "Če primerjate vsaditev LVAD z dajanjem cepiva proti ošpicam, bo LVAD veliko manj stroškovno učinkovit," pravi. "Toda obstajajo tudi drugi postopki, ki so postali sprejemljivi, kot je radiokirurgija za možganske tumorje, ki so celo dražji."

Kljub temu so stroški zdaj resna ovira in veliko je odvisno od tega, kakšno pokritost zavarovalnice zagotavljajo. Z razvojem vedno več naprav se strokovnjaki trudijo oblikovati boljše načine ugotavljanja, kdo bo od njih najbolj koristil.

Nadaljevano

Prihodnost zdravljenja naprav

Bristow pravi, da je CRT samo prvi val novih naprav, zasnovanih za različne vidike zdravljenja srčnega popuščanja.

"Delajo na vsem, kar si lahko predstavljate," pravi. Omenja naprave, ki bodo fizično zadrževale srce pred širitvijo - proces, ki vodi do poslabšanja srčnega popuščanja - in drugih, ki bodo odpravile uhajanje srčnih ventilov.

Naprave, kot je LVAD, lahko v prihodnosti omogočijo vpogled v zdravljenje srčnega popuščanja za končno stopnjo bolezni. Medtem ko zgodbe o popolnoma umetnih srcih nagibajo k zagrabljivim naslovom, imajo te naprave na tej točki omejeno uporabo. "Problem s popolnim umetnim srcem je, da so tako elegantni, kot so postali, da morajo biti popolnoma brezhibni," pravi Rose.

LVADs, ki uporabljajo tehnologijo za dopolnjevanje naravne funkcije srca, je lahko bolj realističen pristop v bližnji prihodnosti. "To je najboljši način za izboljšanje kakovosti življenja teh ljudi," pravi Watson. "Čeprav o tem veliko govorimo, so naše možnosti, da bi postali bionična oseba, še vedno precej oddaljene."

Čeprav se naprave včasih neugodno primerjajo z zdravili zaradi njihovih stroškov, mnogi strokovnjaki menijo, da je to zavajajoča primerjava. Namesto tega se bodo razvile naprave in droge, ki bodo sodelovale pri zdravljenju srčnega popuščanja. Na primer, Bristow se je vključil v CRT ne zaradi inherentnega zanimanja za mehanske naprave, ampak zato, ker je menil, da CRT lahko izboljša zdravljenje srčnega popuščanja z zdravili, ki se imenujejo zaviralci beta.

Watson se strinja in verjame, da bo zdravljenje srčnega popuščanja tako z zdravili kot z napravami pomembno. "Do zdaj pa mislim, da ni bilo dovolj skupnega prizadevanja za preučevanje kombinacije zdravil z napravami," pravi. "Večina poskusov se nagiba k enemu ali drugemu."

Pripomočki se lahko izkažejo za uporabno orodje za izvajanje obetavnih novih terapij s srčnim popuščanjem, kot so celična implantacija ali genska terapija. "To, kar počnemo zdaj, se imenuje pasivni most do okrevanja, kjer smo vgradili LVAD in upamo, da se vse, kar je narobe s srcem, sam po sebi razkrije," pravi Rose. "Mislim, da bo to, kar bomo videli v prihodnosti, aktivni most do okrevanja, kjer bomo poleg tega, da bomo napravo namestili, dajali celice ali gene ali nove ali celo stare droge, ki bodo pomagale popraviti srce. deluje, je napravo mogoče odstraniti. "

Nadaljevano

Pri uporabi terapije z napravami sta dve stvari gotovi: naslednje desetletje bo prineslo množico novih naprav za zdravljenje srčnega popuščanja in bodo bistveno manjše in bolj izpopolnjene od tistih, ki so sedaj na voljo.

"Mislim, da smo resnično vstopili v dobo naprav za srčno popuščanje," pravi Bristow. "In mislim, da bo v naslednjih petih do desetih letih prišlo do hitrega napredka na več frontah."

Prvotno objavljeno aprila 2003.

Medicinsko posodobljeno 30. september 2004.

VIRI: Bristow, M. New England Journal of Medicine, 20. maj 2004; vol 350: str. 2140-2150. Susan J. Bennett, DNS, RN, profesor na šoli za zdravstveno nego, Univerza Indiana, Indianapolis; znanstveni sodelavec, Univerza Indiana Center za raziskave o staranju. Michael R. Bristow, dr. Med., Center za zdravstvene vede Univerze v Koloradu, Denver, Colorado; sopredsednica študije COMPANION. Jay N. Cohn, dr. Med., Profesor, kardiovaskularni oddelek na Oddelku za medicino, Medicinska šola Univerze v Minnesoti, Minneapolis, Minnesota; nekdanji predsednik Ameriškega Društva za odpoved srcu. Marvin A. Konstam, dr. Med., Vodja kardiologije, Medicinski center New England; Direktor razvoja srca in ožilja, Tufts-New England Medical Center; Predsednik Ameriške družbe za neuspeh v srcu Bertram Pitt, dr. Med., Profesor interne medicine na Univerzi v Michiganu; Glavni raziskovalec za preskuse EPHESUS in RALES. Eric A. Rose, dr. Med., Predsednik Oddelka za kirurgijo, Columbia University College of Physicians and Surgeons; Glavni kirurg, Columbia Presbyterian Medical Center, New York-Presbyterian Hospital; glavni raziskovalec za preskušanje REMATCH. John Watson, dr. Med., Direktor programa za klinično in molekularno medicino v Nacionalnem inštitutu za srce, pljuča in krvne bolezni, ki je delil srčne in žilne bolezni; vodja projekta za preskušanje REMATCH.